Hälsoformulär

1, TA GOD TID PÅ DIG. Det är ca 70 frågor.

Läs alla frågor innan du svarar. UNDVIK att skriva en hel uppsats om ditt livs historia!

Du kan skriva så mycket du behöver i dom fria textrutorna även om de ser små ut. (Tips: skriv i notes eller word och kopiera sen in texten).

2, FRIVILLIGT: skicka gärna andra labbrapporter som är relevanta (max 1 år gamla) t.ex. blodprover (även de som är inom referens), hårmineralanalys, födoämnesprov mm, ju mer information om dig, din hälsa och dina mål desto bättre blir det. Viktigaste parametrarna för blodprov är: TSH  |  Fritt T4  |  Fritt T3  (gärna TRAK, Anti TPO) | D-Vitamin | Folat  |  B12/Kobalamin  | Ferritin  |  Järn  |  Hemoglobin (Hb). Om ingen av dessa är med, behöver du INTE skicka din rapport. 

3, SKRIV en matdagbok på 1 vecka (utöver hälsoformuläret) VAR ÄRLIG & UPPRIKTIG försköna inget.

4, FOTA ditt ansikte och dina naglar 10st (utan smink eller nagellack, ”kloa ihop” fingrarna och fota nära (så att man kan se räfflor, vita fläckar, lunulae mm), både vänster och höger hand) totalt 3st bilder. OM du har nagelförlängning/förstärkning – fota naglarna på dina fötter (ej krav).

5, SKICKA: Matdagbok, foton (3st) och ev. labbrapporter till klient@funktionsmed.se så snart som möjligt.
Bokning av genomgång kan ske först efter att du skickat all information eller ev. hälsotest är klar. När allt är på plats får du ett mejl där vi bokar en tid för TELEFONMÖTE. Du ringer mig då.

PS. OM du pga. sjukdom inte klarar av att skicka matdagbok, foton mm, vänligen meddela det så fortsätter vi utan – det kan dock göra att den effektiva rådgivningstiden förkortas.

VIKTIGAST – GLÖM INTE att trycka på ”SKICKA” knappen längst ner!

6, OM du har glömt något, skriv VAD till klient@funktionsmed.se – du behöver INTE fylla i formuläret en gång till!

LYCKA TILL

All rådgivning och alla hälsotester individanpassas. All rådgivning är funktionsmedicinsk. Vi ger ingen klinisk rådgivning. Om du har akuta hälsoproblem, kontakta sjukvården. Tystnadsplikt gäller, ÄVEN gentemot andra terapeuter som du kanske har varit i kontakt med.

Vänligen läs alla frågor innan du svarar.
UNDVIK att skriva en hel uppsats eller en hel livsberättelse, vänligen svara primärt på alla frågor.
Viktigt för vår kommunikation
Fullständig adress: gata/väg och vilken stad du bor i
Beskriv din familjesituation.
Namn och ålder på alla tack.
Beskriv tex. i hus, lägenhet, gruppboende, hemma hos föräldrar, motell, vårdhem eller annan boende form? Bor du på landet eller i stan?
Antal och sort (pälsdjur, katt, hund, häst, ko, höns, iller, fåglar, exotiska djur ex. reptiler, sköldpadda mm).
Skriv gärna namn om du vill.
Beskriv ditt yrke, yrkesroll, studier, arbetslös osv
Beskriv din situation, ex. trivs du på jobbet eller i din relation.
Även alternativ som nikotintuggummi, e-cigarett och nikotinfritt snus.
Om ja, hur mycket av vad?
Om ja, vilken typ /sort och hur många stora eller små glas / burkar / flaskor i veckan?
Beskriv din tidigare strategi, ex. viktväktarna eller om du varit i kontakt med sjukvården eller annan rådgivare och vilka råd fick du då osv.
ALLA läkemedel skriver du upp under rubriken "Mediciner / läkemedel"
FRIVILLIGT ATT SVARA Beskriv (på ett ungefär 0-100 ggr) Hur många gånger du varit i kontakt med sjukvården för att få hjälp, råd eller stöd. Du hittar dina journaler på 1177.se https://kontakt.minavardkontakter.se
Beskriv dina symptom nedan
Beskriv dina symptom
Är den gasig, rapig, bullrig, svullen, öm? Har du ofta sura uppstötningar/ halsbränna? Hur ofta går du på toaletten/dag eller vecka? Är avföringen hård, lös, mjuk, varierande? Har den avvikande färg eller kommer det blod? Beskriv din mage-tarm.
Beskriv din sömn, hur mkt du sover, vilka tider på dygnet, är sömnen orolig, oregelbunden, delad, vaknar du till och från, drömmer du mycket eller sover du helt utan besvär.
OM JA: Skriv antal gånger och om du dricker vätska eller äter något innan läggdags?
Beskriv din morgon, känner du dig morgontrött eller utvilad och pigg, vaknar du tidigt eller senare.
Om ja, beskriv. Om du är gravid vilken vecka är du i.
Om du vill bli gravid, hur länge har du försökt, har du genomgått IVF eller annan utredning/strategi eller fått missfall osv.
KLIMAKTERIET: Beskriv i nästa fråga.
UTEBLIVEN MENS fast du är fertil: Beskriv BARA OM DU VET om du har en diagnos t.ex. om det är pga undervikt, överträning, stress eller primär amenorré (missbildn., Turners syndrom), sekundär amenorré (pcos, sköldkörtelsjukdom) eller oligomenorré (mensintervall 35 dgr-3 mån)
Om ja, ange när det inträffade och om du har blivit utredd hos sjukvården
KLIMAKTERIUM: När ungefär inträffade det, hur gammal var du?
Händer det att du får tillfälliga blödningar, torra ögon, vallningar eller blodvallningar (det är SVÅRA vallningar som liknar värmeslag, hjärtklappning, "nära döden" upplevelse) mm?
Har du blivit utredd hos sjukvården eller mätt FSH och Östradiol?
Om nej, ange orsak för borttagning
VIKTIGT: Skriv hur många dagar din vanligaste cykel är, beskriv din cykel och hur du mår.
Beskriv BARA OM DU VET om du har en diagnos t.ex. om det är pga undervikt, överträning, stress eller sekundär amenorré (pcos, sköldkörtelsjukdom) eller oligomenorré (mensintervall 35 dgr-3 mån)
T.ex. progesteron, östrogen, sköldkörtelhormoner (Levaxin/Euthyrox/Lio), binjurestöd (kortison/annat), preventivmedel (kopparspiral/p-piller/hormonspiral mm) eller annat?
Om Ja, ange vilka och mot vad, samt dosering? Eller om du haft något av dessa tidigare och när slutade du?
Beskriv vilka du tar med namn och mot vad? Ange ALLA läkemedel även receptfria ex, Paracetamol, Ipren, Alvedon mfl. eller Ibuprofen, Naproxen, Diklofenak eller andra NSAID preparat mm.
Skriv gärna om du har tagit flera kurer.
Beskriv syfte eller varför och fick du några biverkningar (från samma dag upp till >1 år efteråt). Tex. feber, influensa/sjukdom, astma, allergi, infektioner, öronproblem, skelning, matintolerans, IBS, kronisk sjukdom, autoimmun sjukdom, tumör eller cancer.
Läs mer om biverkningar hos www.vaers.hhs.gov eller hos tillverkaren eller Läkemedelsverket, se även biverkningsrapporterna/kvartal.
Beskriv din historik, fatta dig kort om möjligt.
Om Ja, ange vilka och mot vad? Ex. mjölkproteiner, ägg, pollen, nötter, annan allergi mm
NÄR fick du den? Hur gammal var du?
Om ja, ange vilken eller vilka?
NÄR fick du den? Hur gammal var du?
Om ja, beskriv vad och hur länge du har besvärats?
Om ja, beskriv vad och hur länge du har besvärats?
Skriv antal lagningar Skriv vad för typ, plast, amalgam, guld, stifttänder, kronor, keramik, rotfyllning, bryggor mm
Husmanskost, Tallriksmodellen, GI, Vegan, Vegetarian, Lakto-ovo vegetarian, Pescetarian (fisk), Högkolhydratkost, Lågfett, Viktväktarmat, annan bantningsdiet. Lågkolhydratkost, LCHF, Paleo, KETO, Carnivore, FODMAP, GAPS, AIP, CBS, Elemental mfl.
Skriv märke eller sort. Är den med eller utan jod/kelp.
Beskriv om du saltar mycket eller lite på maten.
Beskriv vilken salt mat som du föredrar.
Ex. Bacon, saltgurka, salta nötter, popcorn, saltgodis, chips, pommes, salta pinnar, salt sill, buljongtärning mm
Ex. Choklad, jordnötter, kött, sött, socker eller annat. Kommer begäret cykliskt ex. med menscykeln
Beskriv vad ex. inälvsmat, lök, sparris, böner, gluten, laktos, socker, ost mm
Skriv gärna vad för typ av mat
Ange märke eller typ och antal gånger per vecka?
NATURLIGA: Honung, Socker, Sirap, Dadlar, Frukt
ARTIFICIELLA: Stevia, Sukralos, Erithrytol, Aspartam, Sukrin, Sötströ, Soletter Hermesetas mm
Om ja, ange vilka?
SMÖR (animaliska fetter): Smör, Bregott, Valio eller Ister/Ankflott
MARGARIN: Milda, Becel, Lätta, Lätt & lagom, Flora, Carlshamn, Mat & Bak, Flytande margarin.
NYTTIGA: Kokosfett, Kokosolja, Olivolja, Avokado, Nötter/Fröer mm
ONYTTIGA: Solrosolja, Majsolja, Rapsolja, Matolja, Sesamolja, Tistelolja mm
Var tydlig, ange även fett mm och vad dricker du till
Var tydlig, ange även fett, sås mm och vad dricker du till
Var tydlig, ange även fett, sås mm och vad dricker du till
Skriv upp allt du stoppar i munnen mellan måltiderna tex. nötter, choklad, tuggumi, sugtabletter och halstabletter mm
Skriv vilken sort, märke eller aktiv substans t.ex Mitt Val-Kvinna, Berocca-C-vit, Great earth-magnesium, Holistic-D-vit, ACO, Fitline, VitaPro osv
ELLER fota baksidan/ingredienserna och skicka till klient@funktionsmed.se
Om Ja, ange vilka (SKRIV MÄRKE) och mot vad? Du kan fota baksidan/ingrediensförteckningen och mejla till klient@funktionsmed.se helst gruppbild om det är flera (fota max så många att det är läsbart).
Beskriv vad som stressar dig (jobb, relationer mm), inre=tankar, yttre=omgivning eller båda
Beskriv nedan dina aktiviteter
Beskriv dina aktiviteter
FRIVILLIGT ATT SVARA
trauma, sorg, saknad, svår trafikolycka, tsunami, orkaner, naturkatastrofer, ofredande, övergrepp, våld eller sexuellt utnyttjande, medberoende, droger mm
Om Ja, skriv vad om du vill. Finns det obearbetad sorg?
Har det påverkat din fysiska eller psykiska hälsa?
När var det? i barndomen eller nutid osv.
FRIVILLIGT ATT SVARA - tystnadsplikt råder.
T.ex. tidigare behandlingar, operationer, kortisonsprutor, bröstimplantat, silikon, andra implantat, metaller på eller i kroppen ex, metallimplantat, höftled, knäled, stent, metallskruvar, titan, kobolt, krom, nickel mm.
Blodprov eller andra rapporter ifrån tester. Skicka gärna relevanta labbrapporter (max 1 år) till klient@funktionsmed.se
Du hittar dina journaler på 1177.se https://kontakt.minavardkontakter.se
Beskriv. Kanske du var barn, ung, mitt i livet - skriv när du mådde som bäst någon gång i livet, tänk efter.
Undvik "offerkoftan" de flesta har mått bra någon gång sen födseln.
Beskriv.
Beskriv dina 3 viktigaste mål eller dina 3 värsta symptom du önskar optimera.
FRIVILLIGT ATT SVARA T.ex. förväntningar på mig som terapeut, hälsotesterna eller funktionsmedicin generellt.
"Om man fortsätter som man alltid har gjort, så kommer man få samma resultat som man alltid fått."

TUSEN TACK för du tog dig tid att besvara detta formulär.

Det är viktigt att hälsoformuläret fylls i så noggrant som möjligt, så att alla medicinska upplysningar och aktuellt hälsotillstånd kommer fram. Denna information kommer att hjälpa att bedöma dina individuella problemområden och fastställa dina kost och hälsoråd. Glömde du något skriv vad till klient@funktionsmed.se du behöver INTE fylla i formuläret en gång till! Vi ger inga kliniska eller medicinska råd. Vid behov kan vi ge råd alternativa behandlingsmöjligheter. Kom ihåg att du är fullt ansvarig för sin egen hälsa men med kunskap kan du optimera din hälsa och livsstil. Tänk långsiktigt denna rådgivning är ingen quick-fix.

Tystnadsplikt gäller all vård

Med vänlig hälsning

Eva-Lotta Ryd


Om du beställt ett testkitt/labbanalys och det inte kommit till dig med posten inom 1 vecka vänligen återkom.
Thorne Research
Ekobutiken
revivabio